Audit del servizio di pulizia e sanificazione: come organizzarlo?

L’esperienza dell’Ospedale San Gerardo di Monza

«A volte le ditte che si aggiudicano gli appalti delle pulizie, offrono un elenco infinito di migliorie che pensano nessuno andrà mai a verificare. All’Ospedale San Gerardo di Monza questo non avviene, perché, proprio per il carattere peculiare delle attività di igiene e sanificazione in ambito sanitario, vengono effettuate numerosissime visite ispettive, che spesso riservano sorprese».  L’affermazione è della dottoressa Lorenza Camponovo, referente dell’Ufficio epidemiologico dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, che si occupa di sorveglianza e prevenzione di infezioni, ma anche del monitoraggio di appalti in outsourcing, tra cui quello di pulizia, servizio quest’ultimo essenziale per contenere e prevenire le infezioni. Nell’Azienda Ospedaliera di Monza il servizio di pulizia è dato in appalto a un’azienda esterna, che lavora sulla base di una capitolato che è il frutto di due anni e mezzo di lavoro, condotto con minuziosa attenzione, per capire dove e quali potessero essere le criticità, con l’obiettivo di fornire un servizio sempre più mirato a garantire la sicurezza del paziente. Ma non basta dettagliare minuziosamente procedure (per esempio come utilizzare i panni monouso, cambiare i guanti alla fine di ogni operazione di pulizia, eccetera), frequenze, schemi. Occorre verificare che quanto richiesto e concordato venga effettivamente accordato. Il controllo, l’audit, è fondamentale e va pianificato nel dettaglio.

Che cos’è l’audit?

In genere pronunciato male come se fosse un termine straniero, il termine audit deriva dal latino audio (ascolto, sento) e richiama a un processo d’ascolto e di partecipazione; è comunemente usato in ambito economico e finanziario per indicare la verifica dei dati di bilancio e delle procedure di un’azienda per controllarne la correttezza. Secondo il protocollo ISO 9000 è “un esame sistematico e indipendente finalizzato a verificare che le attività svolte per la qualità e i risultati ottenuti siano congruenti con quanto stabilito ed efficaci per il raggiungimento degli obiettivi”.

Audit in Sanità

All’interno delle organizzazioni sanitarie, secondo il Manuale sull’Audit clinico elaborato dal Ministero della Salute, l’audit identifica varie tipologie di attività strutturate; si possono infatti individuare audit interni e audit esterni. Gli audit interni sono una revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da operatori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento. Gli audit esterni sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione, effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint Commission International, Accreditation Canada, Ente di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale). Un’ulteriore classificazione è quella indicata dalle norme UNI EN ISO 9000:2000 e ISO 19011:2003, che distinguono gli audit in: • audit di prima parte, che corrisponde all’audit interno svolto dall’organizzazione stessa, • audit di seconda parte, svolto da chi ha un interesse nell’organizzazione (es. l’audit svolto dall’organizzazione stessa nei confronti di ditte che hanno in appalto servizi in outsourcing, o l’audit civico), • audit di terza parte, è svolto da organismi esterni indipendenti (quali Joint Commission International, Accreditation Canada, Enti di Certificazione, Regione o ASL per accreditamento). Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni: • derivano da un processo intenzionale e strutturato, basato su criteri o standard • espliciti e stabiliti a priori; • richiedono impegno, tempo e un’accurata pianificazione; • esaminano, valutano e producono un report; • sono finalizzati al miglioramento.

Audit clinico

Peculiare dell’ambito sanitario è una specifica forma di audit interno definito “audit clinico”, governato dai professionisti sanitari e focalizzato su tematiche relative all’area clinica. È opportuno sottolineare che l’audit clinico si differenzia dalla semplice raccolta di dati, ma è un processo di miglioramento della qualità mirato a: • produrre reali benefici nella cura del paziente e nella fornitura di servizi; • sviluppare l’apertura al cambiamento; • fornire garanzie sulla qualità dell’assistenza mediante applicazione delle migliori pratiche evidence-based; • ascoltare i pazienti, comprendere e dare risposta alle loro aspettative; • sviluppare linee guida o protocolli locali; ridurre al minimo errori o danni ai pazienti; ridurre i reclami/risarcimenti. «L’audit clinico – specifica ulteriormente Lorenza Camponovo – è un processo che si focalizza solitamente su pochi dati, li confronta, per esempio, con le raccomandazioni di una linea guida di buona qualità, cerca di capire quanto e perché la pratica clinica si discosti da quelle raccomandazioni e prova a mettere in atto azioni di miglioramento che almeno riducano quello scostamento. Poi si verifica se c’è stato il cambiamento nella pratica clinica». Sembra poco, sembra facile… in realtà è moltissimo ed è difficile, o per lo meno complesso.

L’audit al San Gerardo

La referente dell’Ufficio Epidemiologico dell’AO San Gerardo, quel “molto, complesso e difficile” lo ha realizzato e lo sta costantemente implementando. Partendo dalla premessa che l’igiene degli ambienti è importante per il contenimento e la diffusione di patologie infettive, soprattutto in strutture dove le persone che vi dimorano sono “immunodepresse” e che l’igiene e il decoro degli ambienti offre ai degenti e ai visitatori l’immagine di un ambiente “curato”, rendendo la loro frequentazione piacevole e restituendo un’immagine positiva della struttura, la dottoressa Camponovo ha realizzato un sistema di audit che valuta sia i processi (appropriatezza e applicazione delle procedure di pulizia e sanificazione ambientale), sia gli esiti (soddisfazione dei pazienti, pulizia degli ambienti).

Il gruppo di lavoro

In primo luogo, è stato costituito un gruppo di lavoro che, seguendo la logica della competenza e della complementarità, è stato composto da professionisti con buona conoscenza del tema, delle prassi e del processo oggetto dell’audit: il responsabile della ditta che ha in appalto la gestione del servizio di pulizia, il responsabile del cantiere, un referente dell’ufficio provveditorato, un responsabile della Direzione Medica di Presidio. Come capo del gruppo è stato scelto il referente dell’ ufficio provveditorato, un professionista con conoscenza del metodo ed esperienza nella gestione degli audit clinici, in grado di guidare il cambiamento e con buone capacità di comunicazione. Durante l’espletamento dell’audit sono stati sempre coinvolti i coordinatori infermieristico/tecnico dell’area interessata.

Impostazione dell’audit

Costituito il gruppo di lavoro, si è proceduto all’impostazione dell’audit, partendo dalla definizione dei criteri di comunicazione, perché condividere standard di “miglior pratica” permette a coloro che ne sono coinvolti di offrire consigli al gruppo di audit. Infatti, per garantire una efficace implementazione di ogni cambiamento nella pratica è importante che tutti i membri dello staff si sentano “corresponsabili”. Così si sono identificati i destinatari (ossia i responsabili della ditta in appalto, i coordinatori, il Direttore Medico del Presidio, il responsabile del provveditorato); si sono definiti gli obiettivi della comunicazione, in quanto è fondamentale portare a conoscenza eventuali criticità e le azioni correttive che si intendono mettere in atto; si sono determinate le modalità di comunicazione dei messaggi prioritari e selezionati gli strumenti di comunicazione (preso l’ Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza esiste una rete intranet che consente a tutti i coordinatori di poter vedere i dati inseriti nel programma di gestione del capitolato; l’utilizzo del portale condiviso facilita il passaggio delle informazioni); si sono pianificati la tempistica, l’ubicazione, i materiali.

Raccolta dei dati/campionamento/analisi delle informazioni

In un audit clinico, la selezione del campione è importante e ha lo scopo di identificare la giusta dimensione del campione utile, al fine di poter garantire una rappresentatività statistica della realtà, nonché dimostrare la necessità di modificare la pratica o che tale pratica è basata sulla migliore evidenza disponibile. Per la raccolta dati sono state realizzate check list e questionari. Dal momento che la valutazione dei dati implica il confronto dei risultati della pratica quotidiana con gli standard indicati dalla pratica ritenuta eccellente, si è stabilito che gli esiti venissero confrontati con indicatori quantitativi sviluppati durante la prima fase di audit. Qualora gli standard non dovessero essere stati raggiunti, il gruppo di lavoro ha stabilito di procedere a un audit completo per verificare il perché la miglior pratica non sia stata posta in essere. L’obiettivo è individuare le condizioni che hanno favorito l’errore, risolvere eventuali problemi di malpratice, fare fronte a carenze organizzative, ridurre l’eccessiva variabilità dei comportamenti. La prassi attuata presso l’Ospedale San Gerardo prevede che, dopo avere analizzato i risultati dell’audit e dopo avere individuato le ragioni per le quali lo standard non è stato raggiunto, il gruppo sviluppi un piano di miglioramento, identificando: • una appropriata successione di azioni per il miglioramento; • un responsabile garante dell’attuazione di ogni passaggio; • un periodo di tempo determinato per garantire il completamento del piano; • un periodo di tempo durante il quale ripetere l’audit (re-auditing) per valutare il cambiamento nella pratica.

Riverifica (re-auditing)

Dopo avere implementato il piano d’azione, il ciclo dell’audit prosegue con la fase della valutazione, in quanto è necessario riverificare per stabilire se le azioni intraprese hanno portato miglioramento della pratica. Dopo aver completato un audit, deve essere stilato un resoconto, al fine di informare, circa i risultati, tutte le persone coinvolte. Tale resoconto viene pubblicato sul sistema intranet e permette a chiunque ne fosse interessato di prendere atto dei risultati raggiunti.

Audit del servizio di pulizia

Tutto questo lavoro è importante ai fini della valutazione del risultato, in termini di livello qualitativo atteso del servizio di pulizia, per il quale sono stati utilizzati precisi indicatori che riguardano pavimento, superfici orizzontali e superfici verticali. Gli indicatori si riferiscono alla presenza/assenza di polvere, ai rifiuti, alle macchie, alle tracce di calcare. Il campione di controllo di ogni lotto è definito attraverso l’applicazione di un piano di campionamento conforme a quanto previsto dalle norme UNI EN 13549 e UNI ISO 2859. Il campione oggetto di controllo viene sorteggiato sia in modo casuale, sia in modo stratificato, sia operando una selezione manuale, in funzione degli accordi definiti tra la ditta appaltatrice e l’Ospedale San Gerardo. Data e ora del controllo sono comunicati all’impresa con un anticipo di poche ore. L’estrazione delle aree di controllo è effettuata dal preposto della struttura appaltante, in presenza di un rappresentante dell’impresa, poco prima di recarsi sul luogo del controllo. In caso di assenza giustificata dei rappresentanti dell’impresa, si procede all’effettuazione dei controlli che sono comunque ritenuti validi. Il superamento del numero massimo accettabile di controlli non conformi nel ciclo di verifiche dà luogo all’applicazione delle penali previste nella documentazione di gara. Tali penali tengono conto, oltre che della percentuale di schede non conformi complessivamente raggiunte nel campione nel periodo esaminato, anche del livello di qualità raggiunto dai controlli non conformi.

Conclusioni

Il percorso che, a grandi linee, è stato descritto, cerca di mostrare quanto complessa sia la realizzazione di audit. Tuttavia risulta indispensabile riuscire a monitorare un sistema complesso quale quello di pulizia, soprattutto quando quest’ultimo ha ripercussioni dirette e indirette sulla salute delle persone. Ecco allora che la collaborazione di un team multidisciplinare consente la costante e continua verifica affinché si realizzino tutte le modalità previste e sottoscritte da un contratto di appalto. L’esperienza dell’Ospedale San Gerardo dimostra come la tenacia, la professionalità e la collaborazione di tutti i professionisti coinvolti abbiano consentito la realizzazione di un progetto di audit nel rispetto delle più recenti evidenze scientifiche nonché delle regole qualitative imposte dalle Nome UNI EN, a garanzia del rispetto di standard di processo e di esito. Ma allora l’Ospedale San Gerardo è pulito e igienicamente sicuro? Tutto ce lo fa supporre tuttavia “molto c’è ancora da fare, per migliorare sempre e continuamente il servizio reso agli utenti”. Questo è l’impegno che Lorenza Camponovo e il gruppo che professionisti dediti agli audit cercano costantemente di assicurare.     Lorenza Camponovo Referente dell’Ufficio epidemiologico dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza. Esperta in epidemiologia e prevenzione ICPA. Diploma di Infermiere Professionale nel 1986, Master di 1° livello in Epidemiologia e prevenzione rischio infettivo correlato alle pratiche assistenziali conseguito presso l’ Università di Genova nel 2007, Master di 1° livello in Coordinamento delle professioni infermieristica ed ostretica conseguito presso l’Università LIUC di Castellanza (VA) nel 2009. Laurea Magistrale in Formazione e sviluppo delle risorse umane, Università di Milano Bicocca. Dal 2000 si occupa esclusivamente di prevenzione e controllo del rischio infettivo, prima presso l’Azienda G.Salvini di Garbagnate M.se, dal 2004 presso la Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico e Regina Elena di Milano, dal 2008 è referente dell’Ufficio Epidemiologico presso l’Azienda Ospedaliera S.Gerardo di Monza. Componente del Comitato scientifico dell’ Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere (A.N.I.P.I.O.), Componente del Comitato scientifico del G.I.T.I.C: (Gruppo Italiano Tecnici Infermieri di Cardiologia), Socia dell’Associazione infermieri Sterilizzazione (A.I.O.S.), Componente Commissione Controllo Infezioni della Regione Lombardia. Docente formatore e relatore in numerosi corsi di formazione e convegni nazionali e internazionali in merito alla prevenzione e controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza e problematiche Igienico Sanitarie oltre alla collaborazione con le Università Statale e Bicocca Milano per la docenza nei corsi di laurea in infermieristica e corsi specifici sulla problematica infettiva. Ha partecipato a numerose commissioni sia a livello regionale che a livello nazionale per la stesura di linee guida e protocolli inerenti il rischio infettivo.