Disinfestazione e disinfezione ospedaliera

a cura di Graziano DassiIndividuazione e analisi dei pericoli e analisi dei rischiIl punto di eccellenza di cui il capitolato/offerta (progetto) dovrà tenere conto riguarda le planimetrie del presidio ospedaliero. Ogni locale deve essere individuato e analizzato in funzione degli specifici pericoli (potenziali) e rischi (stima delle probabilità): l’analisi storica e la specifica esperienza rappresentano l’indispensabile criterio di semplificazione della realtà indagata.Individuazione dei P.C.C. (punti critici di controllo)In primo luogo, dovranno essere definiti i punti critici (magari un 20% random) per singolo problema di parassiti (blatte, roditori, zanzare, ecc.) e di carattere igienico-sanitario (grado di sporco/pulito, stima microbiologica: dal valore ATP, alla carica batterica sulle superfici e nell’aria, ecc.). Non è cosa da poco e il rapporto costo/beneficio deve derivare da una attenta progettazione che può essere collegata a delle penali. L’obiettivo non è punitivo, ma un richiamo al fatto che il servizio in oggetto è tenuto in debito conto. Infatti, i controlli a calendari sono efficaci in quanto periodicamente il livello dei risultati viene monitorato e, in più, può capitare un controllo a sorpresa. Per cui vale il detto marinaresco: occhio alla penna!Questo punto ha parecchi aspetti che si collegano con quelli che seguiranno, in questa fase però prevale il concetto del DOVE/CHI ovvero una vera e propria radiografia del presidio ospedaliero e l’identificazione di quelli che prima venivano chiamati Punti Critici [CP]. Definizione dei limiti criticiÈ una questione tormentata e tormentante (i latini la definirebbero una “vexata quaestio”) che in ogni Convegno viene dibattuta senza trovare una risoluzione che metta tutti d’accordo. In una cucina/mensa parlare della singola cattura di una blattella potrebbe essere sinonimo di una situazione soddisfacente (bollino verde in molti report), ma se quella singola blattella finisce in un piatto servito in un reparto maternità e, per fatale combinazione, nel piatto della moglie di un giornalista del quotidiano più letto in quella città le cose cambiano. Credetemi è stata una delle perizie più tormentate della mia carriera. Per definire i limiti critici sarebbe opportuno premettere il postulato einsteiniano “Tutto è relativo”.In ogni caso stabilire, nel mondo dei parassiti, dei limiti critici avvalorati da pubblicazioni tecnico-scientifiche nel caso menzionato è stato di aiuto a derimere la contestazione (in questo ambito le Associazioni di Categoria si sono adoperate anche se alcune scuole di pensiero sostengono la “tolleranza zero”). Relativamente più semplice il grado di disinfezione e/o di sporco/pulito attraverso il valore di ATP determinato con un bioluminometro oppure con le più semplici, ma più soggettive, scale dei grigi.Definizione delle procedure di monitoraggio.Premesso che interpreto questo punto sotto un aspetto tecnico, sottolineo i due parametri di riferimento che, a ben vedere, sono tre.Per primo “le ispezioni visive” che si adattano molto bene ai parassiti che fanno riferimento alla disinfestazione e alle pulizie. Il grande vantaggio è che in breve tempo un professionista riesce a valutare grandi spazi traendone una valutazione d’insieme. Il CP è la soggettività che può essere superata con delle liste di controllo (checklist) mirate e Corsi di addestramento. Per gli aspetti microbiologici naturalmente si deve far affidamento a test analitici e alla valutazione critica delle infezioni nosocomiali.Il secondo aspetto è quello analitico che ha il vantaggio di essere espresso in numeri, essere preciso, ma di far riferimento a piccole superfici. Il punto critico è quindi la veridicità e rappresentatività dei dati raccolti. Sia per gli invertebrati che i piccoli vertebrati ci si affida al trappolaggio mentre per il mondo degli invisibili i testi di microbiologia sono il logico riferimento. Esistono in commercio dei kit con terreni di coltura selettivi e relativi tamponi adatti a valutazioni di prima approssimazione. Sia sulle superfici sia nell’aria ambiente. Ad esempio, per il guano dei piccioni si usano terreni per la determinazione dei coliformi e solo se i risultati sono positivi (ovvero ne riscontrano la presenza) si passa a indagini mirate come le salmonelle patogene. Lo svantaggio è che i risultati si ottengono dopo 48 ore di incubazione.Uno strumento che dà risultati in tempo reale è il bioluminometro che misurando l’intensità di luce emessa dalla reazione di un enzima (luciferasi) e l’acido nucleico adenosintrifosfato (ATP) sempre presente nelle cellule microbiche e somatiche determina per via indiretta la contaminazione biologica di una data superficie.  Alcuni bioluminometri di relativa semplicità vengono chiamati sudiciometri perché il dato che analizzano comprende anche lo sporco organico. A questi strumenti si affiancano anche le penne colorimetriche che, attraverso reazioni chimiche in grado di assumere differenti colorazioni in relazione dello sporco con cui vengono a contatto, ne determinano la % di sporco pulito.Vi sono anche metodiche basate sullo strofinare o strisciare tamponi su una superficie nota e comparare lo sporco libero depositato sulla superficie con scale di grigio di riferimento. La più nota credo sia una scala vicariata da quelle usate per valutare i fumi dei camini, oppure quella che dalla tonalità di grigio rilevato risale ai microgrammi di sporco standard per metro quadrato. Lo sporco è un universo estremamente difficile da definire per cui tutte le metodiche necessitano di precise tarature, ma una volta fatto si può comparare con precisione il prima e il dopo e, assai importante, stilare delle curve di risporco, ossia il tempo che mediamente intercorre fra la pulizia e il ritorno al livello di sporco che supera la soglia di tolleranza. Definizione e pianificazione delle azioni correttiveA mio giudizio questo punto dovrebbe integrare la serie degli interventi da pianificare nel tempo. Cosa relativamente facile per i servizi di pulizia e disinfezione, più complesso, ma pur sempre possibile, per la lotta ai parassiti.È pur vero che l’andamento climatico è difficile da prevedere, ma una stima storica determina un calendario di riferimento statisticamente attendibile che può essere “aggiustato” a seconda di quanto i risultati del monitoraggio forniscono. Per fare un parallelo clinico si può dire che assumere in autunno la vitamina C rafforza le nostre difese, idratarsi nella stagione calda è buona prassi igienica e, in caso di febbre, l’uso degli antibiotici potrebbe rendersi necessario. Come tutti gli esempi deve essere acceso il buon senso, ma una cosa è certa, se continuo a misurarmi la febbre e le temperature rilevate indicano uno stato patologico non è che continuando a provare la febbre si guarisce.  Esaurita la pianificazione resta la necessità di definire le azioni correttive se i monitoraggi ne indicano la necessità. Le azioni correttive si possono collocare su due livelli temporali. Il primo è condizionato dalla tempestività e si può basare sulla ripetizione dei trattamenti, sul cambio di formulato/biocida o addirittura sulla tecnica applicativa. Il secondo su modifiche manutentive/strutturali tali da rendere difficile il verificarsi dello stato di allarme. La prima non esclude la seconda: subito l’intervento correttivo e poi, a tempo debito, quello di pest-bio proofing.Nel settimo punto sottolineerò la necessità di annotare con diligente precisone l’accaduto, le ragioni che l’hanno causato e sia le misure da adottare in emergenza sia quelle più adatte per ridurre il rischio che la cosa si ripeta.Definizione delle procedure di verificaA questo punto le cose si complicano perché l’obiettivo dovrebbe essere quello che analizza ogni anno l’efficacia dei risultati. In ultima analisi se quanto abbiamo fatto ha sortito gli obiettivi igienico sanitari prefissati. Essendo la “sanificazione ambientale” un sistema complesso la stima dei risultati presuppone una valutazione dei singoli sottosistemi e poi un giudizio generale. Ad esempio: i servizi di pulizia sono risultati idonei (in che area si sono riscontrate lagnanze, erano da imputare al personale? Alle istruzioni operative, a un programma di interventi inadeguato?). Va da sé che ogni voce presuppone risposte migliorative mirate. E la cosa deve essere fatta sia per la disinfezione sia per la disinfestazione, che comprende i vari parassiti bersaglio, siano essi zanzare, blatte, roditori o piccioni. Le domande sono sempre le stesse: dove non ha funzionato, perché non ha funzionato, cosa è necessario fare per migliorare. Sottolineo il fatto che questo metodo è un sistema dinamico in funzione dell’andamento climatico, di fattori non prevedibili (la pandemia in atto ne è una drammatica riprova) e in altri ancora agli stessi risultati ottenuti. Valgono due postulati, il primo recita: se una cosa è fatta bene nulla osta che sia possibile farla meglio; il secondo, più pragmatico, afferma che il costo per eliminare il 50% di una infestazione è costante. Posso confermare il fatto che in un CTO di Milano due topolini ci hanno fatto impazzire e sono costati tempo e fatica. Allora non erano disponibili le foto-trappole e capire dove si rintanassero e cosa mangiassero è rimasto un mistero anche dopo la cattura incruenta. Nota di colore: furono adottati da un'infermiera per la gioia dei suoi due bimbi.Definizione delle procedure di registrazioneQuanto esposto non sarebbe possibile senza la raccolta dei dati, la loro archiviazione e un’interpretazione critica. In fondo tale raccolta è comparabile alla cartella clinica di un paziente dove la raccolta delle analisi e i risultati delle terapie guidano lo staff medico verso la guarigione.Oggi esistono programmi di archiviazione e gestione dati sicuramente di ottimo livello, basta saperli usare e “usarli” altrimenti scatta la info-epidemia ove si accumulano numeri, istogrammi ecc. ecc. che però non si traducono in risultati concreti. Ritengo di essere consapevole che tale incombenza sia un compito molto arduo, ma ho un disinfestatore amico che mi ha dimostrato che ogni minuto risparmiato sugli spostamenti si traduce in tempo prezioso per migliorare i servizi e/o in economia di esercizio e in minor stress da traffico.